牙疼不是病，牙醫也不是醫生

文：myselves 利維坦

牙齒的好壞是人類這個物種在叢林社會當中的「硬指標」：它往往意味著健康、嗜食，具有群體的競爭性。可是，一旦牙齒不靈了，那很可能伴隨著一系列的問題：消化系統的衰退、社會地位的逐漸邊緣化……當然，現代社會裡，假牙或許是「甜」的隱喻，滿嘴的金牙則具有某種猙獰而暴發的氣質。但是，一旦想到在沒有麻醉術發明之前的拔牙，整個面部神經都會不由自主地扭成一團……

1945年5月，柏林被蘇軍攻陷，德國法西斯宣告滅亡，第二次世界大戰的歐洲戰事至此結束。

對於此時的蘇軍而言，除了慶祝這場來之不易的勝利外，還有一個重大任務擺在眼前：找到阿道夫·希特勒的下落。蘇軍偵察員對納粹軍官展開了審訊，有人告訴審訊者，希特勒和埃娃·布勞恩在柏林戰事的最後幾天裡自殺，屍體在帝國總理府的花園裡被焚燒了。

面對被燒得面目全非的屍體，如何確定納粹軍官提供的資訊是真是假呢？蘇聯情報機關需要決定性的證據來證實遺骸的身份，證明希特勒確實已死。此時，一截焚燒過的頜骨以及附於其上的黃金冠橋成了關鍵證物。

希特勒的牙齒，包含大量黃金冠橋。© Dr. Michel Perrier, Lausanne, Switzerland

對於希特勒的冠橋乃至其牙齒狀況，最熟悉的人莫過於他的牙醫雨果·布拉什克（Hugo Blaschke），但當時他已經逃到了奧地利。蘇聯的情報人員找到了牙醫的技工弗裡茨·埃赫曼（Fritz Echtmann）和助手凱特·霍伊瑟曼（Käthe Heusermann），反複審問希特勒的牙齒狀況。二人證實，那截頜骨和上面的黃金冠橋的確屬於他們曾經的那位顧客。

雨果·布拉什克（1881-1959）。© Semantic Scholar

至於牙醫布拉什克，最終被美軍的情報機構尋獲。在審問中，他畫出了希特勒的牙列情況，並試圖回憶他為其他納粹高級軍官治療牙齒的情況。希特勒私人祕書馬丁·鮑曼（Martin Bormann）的屍骸，即是通過布拉什克提供的牙科資訊確認身份的，這具屍骸於1972年柏林水管維修時被發現。

牙齒質硬而堅韌，哪怕在地下埋藏幾個世紀，或是在最猛烈的火燄中焚燒過，依然能保持其原來的特徵。因此，通過檢查死者的牙齒，可以獲得足夠的資訊以辨認其身份。在面對許多历史懸案時，牙科學都是撥開迷霧、揭示真相的線索。

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1918年7月，沙皇尼古拉二世一家在葉卡捷琳堡被革命者處死。此後，一家人的遺體去向成謎，成為人們爭論與猜測的話題。1979年，人們在這座現名斯維爾德洛夫斯克（Sverdlovsk）的城市郊外發現了一座亂墳，直到1991年，這座墳才被重新發掘。一隊美國法醫科學家對其中的遺骸進行了初步評估，證實了尼古拉二世一家就埋葬在此處，而牙科資訊在其中起到了關鍵作用。

在挖掘出的遺骸中，皇後亞历山德拉的頜骨上固定著一排奢華的黃金和鉑金義齒冠，她的女僕安娜則鑲著便宜一些的黃金冠橋，而尼古拉本人卻異常樸素，只有一口慘不忍睹的爛牙。這些遺留的牙齒不僅證明了尼古拉的身份，還告訴我們，這位野心勃勃、熱衷戰爭的俄國末代沙皇，卻沒有勇氣去看牙醫。

尼古拉二世對牙醫的恐懼，從古至今有太多人可以感同身受。牙科學的历史，可以說正是一部關於疼痛的編年史，牙齒疾病帶來的痛苦折磨與牙科治療帶給人們的疼痛恐懼如影隨形。在麻醉手段發明之前的漫長年代裡（直到19世紀），牙科治療幾乎與酷刑無異。

J.M.布爾熱裡（JM Bourgery）《人體解剖學詳著》（Complete Treatise of Human Anatomy）裡的各種拔牙方法，1870年左右。© collectorsweekly

自人類誕生之初，牙齒疾病便產生了，並隨著人類社會的發展而變化。對於史前人類而言，大多數人的牙齒只有淺小的齲壞，但牙齒磨損的問題普遍存在，這是因為他們的食物需要大量的研磨咀嚼。如果這些先祖能活到三四十歲，暴露的牙髓腔勢必會成為他們難言的痛楚。

而隨著人類的生活從狩獵採集過渡到農耕等更加穩定的形式，人們的食物越來越豐富多樣，壽命不斷延長，牙齒疾病也在同步「進化」。齲齒、膿腫、牙釉質礦化、失牙，越來越多的疾病讓人們飽受折磨。

古埃及中王國時期的木乃伊牙齒上滿是齲洞和膿腫，可見在當時的祭司和貴族們的生活中，牙齒護理也是一樁煩心事。這些牙齒疾病往往並不致命，在醫學史上或許容易被人忽視，但是它們帶來的難以忍受的疼痛，對個人的生活乃至精神狀態的影嚮卻是無法視而不見的，正所謂「牙疼不是病，疼起來真要命」。

古埃及木乃伊的頭部細節，牙齒依然存留。© Lisa’s History Room

那麼，這種令人生無可戀的疼痛究竟從何而來？

今天我們知道，人類的牙齒與其他哺乳動物有著相同的基礎結構：生長在牙齦上方的硬質牙冠外層是透明釉質，它的彈性表面適於切割嚼磨。牙冠內層是一層牙本質，沿著牙本質向內，則是布滿血管神經的柔軟牙髓——引起人類諸多苦難的管線就在此處。

而在古代的人們看來，牙疼的原因則充滿戲劇性。流傳最廣泛和久遠的一種說法起源於中東，認為牙痛肇因於一種邪惡的蛀蟲。

公元前7世紀，亞述巴尼拔王令人在尼尼微城圖書館的一塊泥板上刻下了這個生動的傳說：一條蛀蟲蠕動著從泥沼中鑽出，向天神討要吃食，它叫囂著：「讓我鑽進牙齒，將它們的軀體據為寓所。在牙齒外面，我可以吸吮血液，在齦肉之間嚼咬髓汁。讓我鑽進牙齒！」

奧斯曼帝國時期的細密畫，描繪了牙齒的解剖結構和牙痛的根源。© Encyclopedia Britannica

在一幅奧斯曼帝國時期的細密畫中，牙痛的根源被描繪為魔鬼作祟。而在另一件表現牙痛的象牙彫刻中，一顆正在疼痛的牙就是一座活地獄：赤身裸體揮舞大棒的人類正與邪惡的蛀蟲殊死搏鬥，四周燃著熊熊的地獄之火，火中是成堆的骷髏頭。

18世紀描繪牙痛的象牙彫刻《地獄惡魔般的牙齒蛀蟲》。© The Conversation

對於這些邪惡的蛀蟲，人們的應對策略有限：用天仙子等植物燻蒸口腔以趕走蛀蟲，將醃制菊根直接敷於疼痛的牙齒上，用印度大麻以及針灸之類的療法止痛，或將鼴鼠爪子作為護身符來對抗牙疼。倘若這些方法都無法緩解疼痛，剩下的選擇便是拔除病牙，要麼就是苦苦忍耐，直到牙齒自行脫落。

在中世紀直至近代早期的醫生們眼中，從事手工勞動是一種恥辱和禁忌，這意味著他們中的大多數都不會屈尊去關心牙齒的治療。這一時期的醫生對失牙不以為意，就像脫發和聽力下降一樣，他們認為這只不過是衰老過程的一部分，自然也就沒甚麼可做的。

醫生不肯屈尊去治療牙齒，拔牙的重任便落在了一批江湖游醫乃至鐵匠身上，後者會將自己打鐵用的鉗子直接用來拔牙。牙科的守護神聖阿波羅尼亞（St Apollonia），即是在一場宗教迫害中被人用鐵匠鉗子拔去了牙齒，最終殉教。據說在葡萄牙的波爾圖大教堂有一只聖髑盒，裡面收藏著一顆從她頜骨上拔下來的牙齒。

拔牙的鐵匠，18世紀油畫。© Historic UK

這些拔牙匠還會使用「喙夾」（pelican）——一種看上去就很嚇人的帶鉤手桿，起源於鐵匠給箍桶鐵環施力的一種裝置。拔牙時病人坐在矮腳凳上，頭部置於拔牙匠的雙膝之間，後者則將喙夾卡緊在病牙上，將其拔除，有時甚至會連帶部分頜骨一起拔下。

木柄喙夾（上）與鋼制喙夾（下）。© Oral Surgeon in Boca Raton | Oral Surgery

即使是服務於宮廷的「牙科從業者」，也不免造成這樣的悲劇，法國的「太陽王」路易十四就曾親身領教。路易十四是一位資深牙病患者，40歲出頭整口牙就已經掉了大半。1685年，路易十四47歲，他的首席禦醫安東尼·達奎因（Antoine Daquin）召來一位「牙外科手術員」，來拔除太陽王右上頜的幾顆齲壞磨牙。等到拔牙結束時，病人的上頜骨被撕開了一個大缺口，通過齶部直穿鼻道。

創口最終雖然愈合了，但達奎因記錄道：「王上每次一喝水或漱口，液體就會像噴泉般從鼻子裡流出來。」國王的首席外科醫生查爾斯-法蘭科·菲利克斯（Charles-François Félix）被傳入宮廷，路易十四給了他嚴正警告：「忘了我是國王，我想像農民一樣被治好。」菲利克斯果然做到了這一點，他的治療方法慘無人道，堪稱酷刑：他用滾燙的烙鐵把那個洞焊了起來。

象牙木彫，展現了17世紀的拔牙場景。© Lancaster University

在當時歐洲的牙科從業隊伍中，自然是民間的拔牙匠占據多數，他們隨身攜帶著喙夾之類的工具，在城鎮之間走街串巷，為人們拔除病牙。

今天的人們很難想象的是，這些拔牙匠的工作帶有一種表演的性質，他們深諳嘩眾取寵之道，穿著誇張的服裝，戴著他們拔下的腐爛臼齒做成的項鏈，在熱鬧的集市上和舞者、滑稽演員以及猴子一起表演，儼然一道都市風景。他們在眾人圍觀下展示自己的手藝，旁邊常常有樂隊演奏，淹沒了病人的慘叫。

在集市上表演拔牙，鐘表繪畫，作於19世紀上半葉。© Literary Hub

在眾多拔牙匠之中，有一位鼎鼎大名，人稱「偉大的托馬斯」「神乎其技的游醫」，此人便是讓·托馬斯（Jean Thomas）。從1710年到他去世的1757年間，托馬斯是巴黎拔牙匠中最燿眼的明星。在各種添油加醋的民間傳說中，他被塑造成一位拉伯雷諷刺畫式的人物：據說他擁有常人的3倍體重、4倍食量，當他遇到一顆特別頑固難拔的牙齒時，他會用喙夾鉗住它，順勢將病人整個拽離地面，利用他們自己的體重使牙齒脫落。

版畫《偉大的托馬斯，神乎其技的游醫》，約1729年。© Khan Academy

事實上，這位游醫並非看起來這般浮誇無腦。在豔紅色軍大衣和羽毛裝飾的帽子之下，托馬斯乃是當時歐洲最傑出的外科組織之一——聖葛斯默醫學院（College de St Cosme）的外科專家。同時，他也是個精明的商人，一生兼具富足與名望。

不過，在當時的法國，卻有另一個新興的牙科從業群體，極力想要抹去托馬斯的巨大影嚮力，其中的代表人物正是历史上第一個自稱「牙醫」（dentiste）的人——被譽為「現代牙科之父」的皮埃爾·福沙爾（Pierre Fauchard）。福沙爾本人也是走街串巷的拔牙匠出身，但為了給自己和同行確立新的職業定位和社會角色，他的首要任務就是和那些「江湖騙子」劃清界線。

他義憤填膺地控訴拔牙匠的斑斑劣跡，並且採取和他們截然不同的經營策略：他在接受過啓蒙教育的巴黎精英中開展業務，穿著最時髦的服裝，在私人診所或顧客的豪宅內工作，舉止優雅謹慎，擯棄了過去游醫的誇張個性，代之以體察顧客焦慮和痛苦情緒的同理心，以及一雙「輕柔、沉著而技藝精湛」的手。他會事先溫熱金屬器具，避免刺激到病人嬌弱的口腔組織，也會在病人經历了痛苦的治療過程後給予他們整理情緒的時間。他不會強迫病人保持不舒服和有失體面的姿勢，而是讓病人躺在沙發上接受治療。

皮埃爾·福沙爾肖像。© The Irish Times

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就技術層面而言，牙醫這一職業的興起主要是源於17世紀末和18世紀初的法國手術變革。外科醫生試圖超越他們既有的匠人形象和地位，進而與內科醫生平起平坐。因此他們利用熟諳解剖學知識的優勢，將自己重塑為飽學的專科醫生。從傳統上來講，拔牙匠在外科學界處於一種糢稜兩可的地位，雖然牙科治療被公認為外科實踐的一部分，但拔牙匠卻只能屈居「外科等級的最低階層」。

18世紀初，在法國全新的外科學版圖中，以福沙爾為代表的牙醫嶄露頭角，他們宣稱依靠全新理論知識和既有實踐經驗的結合，可以提供更少疼痛和更高效率的牙科治療：他們會設法保留顧客的牙齒，而不是一拔了事；還會讓牙齒變得更漂亮潔淨，排齊存留牙齒，並用制作精良的義齒修複缺牙。

此外，福沙爾提出了在沒有牙疼的時候就應拜訪牙醫的革新理念，並向那些沒有急性牙痛的人提供咨詢服務，使得牙科治療從牙痛發作時的「急救」向一種日常護理轉變。

在這位牙醫祖師的巧妙辭令和明確的職業建構之下，健康牙齒與美麗、成功之間的聯繫變得理所當然，為了獲得完美笑容，忍受牙科治療並付出相應的代價是值得的。這一理念在後世可謂流傳甚廣，直到今天仍然深刻地影嚮著人們的日常生活。

牙匙，1725-1780年。© Thomas Dentistry

然而，18世紀的人們若想擺脫牙齒疾病，需要付出的代價和忍受的痛苦遠非今日所能比擬。在當時的牙科學中，拔牙依然是駭人但不可或缺的一部分。牙醫們發明了一種新的拔牙利器：牙匙（toothkey）。牙匙像螺旋開瓶器和門鑰匙的混合體一樣，可以穩妥地固定在壞牙上，對牙齦造成的損傷比之前的喙夾要小，但在沒有麻醉手段的情況下，還是令人膽寒。

在這幅諷刺漫畫中，一位「施虐狂式的拔牙者」用一塊滾燙的煤炭嚇唬病人，令對方仰頭後倒，以便他拔下牙齒。約翰·科利爾（John Collier），1810年。© wellcome collection

直到19世紀，一項偉大的人道主義創新——麻醉技術——終於出現，極大地改變了牙科學的面貌。牙醫在開展新技術應用的同時，他們的營業場所也在發生變化，以迎合病人的需求和新興工業城市的生活步調。大量新事物出現，其中許多被我們視為現代牙科的象徵，例如牙科磨鑽、牙科治療椅、懸掛在牆上的證書或執照，以及最重要的——無痛充填和無痛拔牙的可能性。

1830年，化學家漢弗雷·戴維向皇家學院的一名婦女施用笑氣的諷刺漫畫。© The Public Domain Review

1799年夏天，英國布裡斯托爾的托馬斯·貝多思氣動研究所（Thomas Beddoes』 Pneumatic Institution）內，年輕的實驗室負責人漢弗雷·戴維（Humphry Davy）被來自阻生智齒的一陣劇痛拽離了實驗。戴維的實驗任務之一是判定吸入各種蒸汽和氣體的效果，8月，在「炎癥尤為嚴重的某一天」，他吸入了3倍於最大劑量的一氧化二氮（即「笑氣」），「幾分鐘內，不適感就被快樂吞沒」。這一實驗或許是現代麻醉學的開端。

在19世紀上半葉，笑氣的使用大多發生在巡回表演者和江湖游醫們「鬧劇」般的舞臺上，被當成一種雜耍把戲。1844年12月，波士頓牙醫賀拉斯·威爾斯（Horace Wells）觀看了一場美國麻醉師加德納·昆西·科爾頓（Gardner Quincy Colton）的笑氣表演，表演者吸入氣體後在舞臺上來回蹦跳，撞到了家具，卻完全沒有感到疼痛的樣子。

演出結束後，威爾斯邀請科爾頓「帶一包笑氣到他的牙科診所來」。次日早晨，威爾斯本人接受了人類历史記錄中第一例麻醉下的拔牙。他的牙毫不費力就被拔出來了，在恢複知覺的過程中他大叫道：「一個拔牙新時代！比針紮疼不了多少。」

威爾斯在笑氣麻醉的輔助下又實施了幾例拔牙，但在面向波士頓牙科學會（Dental Society of Boston）的一場說明會上，糟糕的事情發生了。因為擔心藥物過量，威爾斯只讓他那強壯的學生病人吸入了少量氣體，然後開始拔除一顆腐爛的牙齒。在拔牙的過程中，病人開始大喊並瘋狂扭動，幾乎將威爾斯醫生撞到了地上。兩名牙醫試圖穩住他，但病人太強壯了，他把椅子和器械推散了一地，並走向威爾斯，打算為這場戲弄他的鬧劇實施報複。觀眾們也跟著起哄，稱威爾斯是騙子，要將他趕出去。

這一幕徹底終結了威爾斯的牙醫職業生涯，同時也展現了早期笑氣實驗者面臨的主要困難，即很難確定使用劑量。而當威爾斯的學生威廉·托馬斯·格林·莫頓（William Thomas Green Morton）採用另一種物質進行實驗時，牙科麻醉取得了突破性進展。

1844年，莫頓參加了查爾斯·托馬斯·傑克遜（Charles Thomas Jackson）醫生在哈佛醫學院的講座。傑克遜說明了乙醚可以令人失去意識，同時也可作為減輕牙痛的滴劑。莫頓借此說服了一位病人，讓他從絲綢手絹中嗅入乙醚，然後實施了拔牙手術。手術結束後，莫頓收到了病人的感謝信，病人憶起他僅在幾分鐘內就「睡著了」，但「不一會兒醒來時，就看見自己的牙齒掉在地板上，而且沒有感到絲毫疼痛」。

一種早期乙醚吸入裝置（1847-1848 年）。© Thomas Dentistry

莫頓迅速和傑克遜一起申請了乙醚麻醉技術的專利，並與牙醫內森·庫裡·基普（Nathan Cooley Keep）合作，為波士頓市民提供無痛拔牙服務。1844年年末，莫頓收到了專利許可，並因此成為家喻戶曉的人物。但是，這項專利卻並未滿足莫頓發家致富的願望。許多外科醫生反對他的專利權，拒絕支付專利費，致使他深陷訴訟，終年48歲，死時幾近赤貧。

麻醉革命激起了關於優先權和利益的激烈鬥爭，折射出19世紀中期牙科學的劇變。一方面，牙科醫生越來越成功，隊伍也越來越龐大。但另一方面，內科醫生和外科醫生依然排斥麻醉技術，認為那只是牙科醫生的事，這一態度反映出了牙科學的職業地位尚未穩固，那些精英醫生們依然把牙醫看作未經開化的生意人。莫頓開展乙醚麻醉的那些年，大西洋兩岸的牙醫都在為他們的正式職業地位而奔走。

與此同時，牙醫隊伍的構成也在發生變化。1840年，美國的1200名牙醫中黑人占比達到10%，盡管這個數字在之後的50年中僅有緩慢增長。一些牙醫學校向黑人學生敞開了大門。1881 年，當時的傳統黑人大學 ——霍華德大學（Howard University）建立了牙科學院。想要從事這一行業的女性也面臨著同樣的抗爭。

美國历史上第一位有記載的女性牙醫名叫艾米琳·羅伯茨·瓊斯（Emeline Roberts Jones），在她的牙醫丈夫拒絕教授她牙科技術之後，她不得不悄悄地自學。後來丈夫被她的技藝震驚，最終將她視為工作夥伴。

19世紀末，有一位牙科從業者最鮮明地展現了牙科學的內在矛盾，同時象徵著其鬧劇般的過往和技術性未來。1896年，加拿大牙醫埃德加·「無痛」·帕克（Edgar “Painless” Parker）如同「偉大的托馬斯」再世，打出了這樣的浮誇廣告：「免費無痛拔牙，採用獨家技術，有趣！好玩！滑稽！震驚！完美拔除城裡最高貴最有教養的人腐壞的磨牙。」

帕克在上醫學院之前是一名水手。從費城牙科學院畢業後，他回到加拿大，開了一家牙科診所，在整整6個星期裡只賺到75分錢。他對自己無以為生感到屈辱，遂走上了雜耍藝人的道路，在城鎮游行隊伍的前列表演雜耍、唱歌、喜劇和雜技，來娛樂當地居民。

盡管帕克會給病人開出威士忌和可卡因飲劑，但他的巡回拔牙表演也不總是像他宣稱的那樣無痛——所以他偏好有銅管樂隊在一旁演奏。他還自稱一天拔下了357顆牙齒，並把它們串起來掛在脖子上。他在布魯克林租下一幢房子並開辦診所，外面張貼著令人無法抗拒的廣告標語：「無痛帕克，卓越、無與倫比的高超技術，完美無痛的操作，慈善救助般的低廉價格！」

牙科醫生們痛恨帕克，因為他肆無忌憚地破壞了美國牙科協會（ADA）的廣告禁令，擠對同行，以病人的數量和治療速度取勝。帕克承認自己被起訴的次數多到數不過來，不過他總是打贏官司的那一方。他為普通百姓提供了他們能負擔起的牙科服務，並鼓勵所有病人好好保護牙齒。當加州立法機關規定所有牙醫都必須用真名執業後，他幹脆把自己的名字改成了「佩利斯」（painless，無痛），然後繼續行醫。20 世紀的牙科學從他那裡吸取了很多經驗，不過大多數牙醫都不打算承認這一點。

20世紀的現代牙醫提出了定期檢查牙齒對於個人和國民健康的重要性。他們向國民宣講牙科治療的益處，使人們養成定期去看牙醫的終身習慣，以此獲得豐厚的報酬。在20世紀30年代的英國，一些工人階級的女性會在她們21歲生日或是婚禮當天收到一副全口義齒作為禮物。

「高效與預防」，是「二戰」後牙科技術的發展口號。而戰後牙科最華麗的轉變，要數英國历史學家柯林·瓊斯（Colin Jones）所形容的「第二次微笑革命」——正畸技術的急速崛起，以及隨之而來的全新唇齒審美文化。

19世紀下半葉，美國湧現出了第一波正畸專家。1900年，發明了絲弓托槽正畸支架的愛德華·H. 安格（Edward H. Angle）在聖路易斯建立了美國正畸醫師學會（American Society of Orthodontists）。一直以來牙科治療都帶有美容性質，兼顧美觀性與實用性，這一點在正畸技術上體現得尤為明顯。借助不斷發展的牙科技術，牙醫們一手打造了錚亮、昂貴、看似天然卻實為人工的「成功者微笑」，成為時尚文化的有力塑造者。

人們對牙齒疾病的認識和治療技術日益進步，牙醫社會角色和社會地位不斷演變，一部牙科學發展史乃至微觀的人類文明史就蘊藏在其中。牙科學與我們的健康狀況和個人形象息息相關，是對普通人日常生活影嚮最大的醫學領域之一。

2017年，一本名為《微笑偷盜者》（The Smile Stealers:the Fine+Foul Art of Dentistry）的藝術畫冊由英國知名藝術圖書出版機構Thames & Hudson出版，書中呈現了橫跨數千年、涵蓋全球範圍的牙科學發展史，書中圖片超過500幅，包含不同時代的牙科工具、治療手段、牙科學著作、相關藝術作品、牙科用品廣告等，集醫學、藝術、历史於一體，呈現出一幅蔚為大觀的牙科學發展全景圖。

本書作者理查德·巴奈特（Richard Barnett）是著名醫學文化史研究者，加州大學洛杉磯分校醫學史博士，曾任教於在劍橋大學和倫敦大學學院，教授疾病史、進化思想史等課程。他是第一批獲得惠康基金會（Wellcome Trust）獎學金的學者之一，並在惠康博物館的支持下，出版了暢銷作品《病玫瑰》、《手術劇場》和《微笑偷盜者》。