是時候反思藥物治療精神疾病的弊端了 

药物治疗
利維坦按:
看這篇文章的時候,我腦子裡不時閃
現兩部影片,一部是根據蘇格蘭精神科醫師羅納德·戴維·萊因(R. D. Laing)改編的《瘋癲之翼》( Mad to Be Normal,2017),另一部是根據前幾年剛去世的英國著名醫生奧利佛·薩克斯(Oliver Sacks)同名回憶錄改編的《喚醒》(Awakenings,1990,國內翻譯成了一個特別二的名字,《無語問蒼天》……這導致我誤以為是部很爛的片子被長久擱置,直到最近才看完此片,裡面的羅伯特·德·尼羅和羅賓·威廉姆斯貢獻了史詩級的表演)。萊因在上世紀60年代就發表了和當時主流精神病理學界不同的觀點,他認為傳統的臨牀精神醫學是將精神病患孤立於生活之外,視其為單個人、單個生物或簡單的機器,然而人不僅僅是生物系統而已,個體從一出生即處於與他人的關系之中,只有從存在/現象學的觀點出發,才能解釋真正人的意義及人與人間的關聯。有關精神疾病的話題無疑十分複雜,但科學其實並無主流和非主流之分,有根據的爭議、質疑再正常不過,我們也的確需要一篇相對通俗且詳盡的綜述,來回顧一下這麼多年來醫學界對於治療精神疾病的功與過。

2010年出版的《剖析流行病:靈丹妙藥、精神類藥物以及美國精神類疾病的快速增長》( Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America )一書是我看過的最令人印象深刻、最發人深省的科學新聞類作品之一。屢獲大獎的記者羅伯特·惠特克(Robert Whitaker)在這本書中向讀者展示了諸多證據, 有力證明了,長時間服用精神類藥物總體上弊大於利。

在我眼中,惠特克是一位聰明、睿智、嚴謹的記者,他總能通過深度調研得到令人大吃一驚的結論。自惠特克的這部作品問世以來,我不僅沒看到甚麼能夠反駁其觀點的有力證據,反倒持續不斷地找到了各種正面證據。 如果惠特克沒錯,那麼,現代精神病學以及整個制藥產業,已經對千百萬計病患造成了醫源性傷害。這次新冠疫情期間,出現了大量精神壓力飆升的報導,於是,我再一次想起了惠特克的觀點,並且好奇他究竟是怎麼一路發展出現在的立場的。以下就是他本人回答的部分問題。

——作者約翰·霍根(John Horgan)

霍根:你是從甚麼時候開始報導精神衞生類新聞的?又是出於甚麼原因呢?

惠特克:這個說來話長了。1994年,我和合夥人合作開辦了一家叫作「核心觀察」 的出版公司,主要報導「臨牀實驗行業」商業部分的新聞。很快, 我就開始熱衷於寫作一個主題的內容,那就是:經濟利益是怎麼令藥物實驗環節滋生腐敗的。

當時,理思必妥和再普樂剛剛上市,我用資訊自由申請得到了食品及藥物管理局對這兩種藥物的審核過程,並在研究後發現,精神類藥物實驗就是那種腐敗的典型案例。此外,我還了解到,國立精神衞生研究所主持的研究涉嫌虐待精神病患者。1998年,我還同他人合作,為《波士頓環球報》(Boston Globe)撰寫了一系列精神疾病研究中虐待病患的文章。

實際上,我當時感興趣的是更一般研究背景下的腐敗和虐待問題,不止是針對精神類疾病的研究。

當時,我對精神類藥物仍舊秉持傳統觀點。按照我那時的理解,研究人員正在全面認識精神障礙類疾病的道路上大步前進。他們發現,精神分裂癥和抑鬱癥源於大腦內化學物質的失衡,並且可以通過精神治療手段令它們重歸平衡。然而,在做這些報導的時候,我無意中發現了許多自己完全無法理解的研究。這些研究與我此前認為的「真實」南轅北轍,也讓我走上了報導精神健康類新聞的道路。這裡面有兩個情況特別值得註意。

其一, 世界衞生組織的兩項研究發現,在3個「發展中」國家中,精神分裂癥患者的長期治療效果要遠好於美國和其他5個「發達」國家。起初,我完全無法理解這個現象,直到我讀到了這句話: 發展中國家多在應對急性精神疾病病癥時才使用藥物,在應對慢性疾病時則較少使用。

在發展中國家,只有16%的病患會定期服用精神類藥物,而這在發達國家是標準療法。這就對我之前的認識——精神類藥物是治療精神病患者的必需——產生了巨大沖擊。

其二, 哈佛大學的一項研究發現,精神病患者的治療效果在過去20年間持續下降,現在已經退化到了20世紀前1/3時的水平了。這對我之前的另一項認識——精神病學在治療確診病例方面取得了顯著進步——也產生了巨大沖擊。

那些研究讓我開始懷疑,關於我們口中的「瘋病」,社會講述的故事是否真實。同時,我還收到了一份希望深挖這個問題的圖書約稿。於是就有了那部作品和同名網路雜志《瘋病在美國》(Mad in Amercica,簡稱MIA) 。我在裡面講述了,從殖民時代到如今, 我們的社會對重度精神病患者的治療史——這段歷史的特徵就是誤入歧途的所謂科學和整個社會對精神疾病確診患者的虐待。

霍根:你現在仍舊把自己看做記者嗎?還是本質上已經變成了激進主義者?

惠特克:我根本不覺得自己是「激進主義者」。你可以看到,我的所有作品,包括我指導的「瘋病在美國」網路雜志,其實都歸屬於新聞實踐類,哪怕它們起到了為「激進主義項目」服務的作用。

我們是這樣陳述這個項目的:「瘋病在美國,這份網路雜志的宗旨,是希望讓越來越多的人及早反思美國(及國外)的精神疾病治療流程。我們認為,目前以藥物為基礎的治療範式已經對社會造成了傷害。此外,這一領域的科學研究,以及那些確診患有精神疾病的病患的生活體驗,急需重大改變。」

因此,我們的出發點是需要「改變」。另外,雖然這裡面確實有激進主義元素,但我認為,新聞報道——起到了資訊源的作用——才是這個項目的基本面。作為一個組織,我們並沒有預設自己知道「應該做何改變」這個問題的答案——如果我們是在朝激進主義方向發展的話,應該有這樣的預設。 相反,我們努力的目標是,打造一個能夠促進社會對這一問題展開全面討論的討論版。

具體來說,我們是這麼做的:

1、每天發表、總結那些主流媒體幾乎從來不會報導的科學研究、發現。你會在我們的研究報告檔案中發現諸多與傳統說法相悖的內容,比如我們找到的這樣一些報導: 事實證明,尋找精神疾病基因層面根源的努力基本都是徒勞;社會不平等誘發抑鬱癥;目前精神疾病標準療法的長期效果不佳,如此等等。我們的目的很簡單,那就是讓大家知曉這些科學發現。

2、我們會定期同研究者以及你所說的激進主義分子做專題訪問,或者播客,一起討論這些問題。

3、我們有一個「MIA報告」欄目,其中包含大量深度文章,主題包括:歐洲那些大有可為的新計劃;諸如強制門診醫療這樣的議題的調查結果;與美國精神衞生政策相關的「新聞」報導;偶爾還會報告主流媒體報導精神衞生問題的方式。

4、我們還會發布專家、學者、精神疾病患者本人以及其他對這個課題感興趣的人撰寫的部落格。發布這些內容的目的是讓大家了解社會對精神治療現狀的「反思」。

我認為,上述所有努力都符合「新聞報導」、「新聞採訪」的框架。

不過, 在我批評與精神類藥物相關的「證據基礎」時,我也確實意識到自己正在跨越尋常「科學新聞報導」的邊界。我在圖書作品《瘋病在美國》、《剖析流行病》以及合作圖書《外力影嚮下的精神病學》( Psychiatry Under the Influence )中都已經邁出了這一步,並且,我將會在今後的MIA報告中繼續貫徹這個方針。

羅伯特·惠特克《剖析流行病:靈丹妙藥、精神類藥物以及美國精神類疾病的快速增長》。%uA9 Amazon

「科學新聞報導」的通常做法是,找到目標領域的「專家」,然後報導他們對各自發現和研究過程的闡述。然而,在為「瘋病在美國」做報導和撰稿時,我逐漸意識到,精神病學領域的這些「專家」在接受記者訪問時,總是會講述那些人們期望聽到的故事,無非就是,他們的研究領域正朝著究明精神疾病背後生物學原理的終極目標大步前進,在修複大腦內化學物質平衡的藥物開發方面同樣取得了長足進步——也就是,我在與他人合作為《波士頓環球報》撰稿時寫的那些老生常談的東西。

然而, 我發現,他們自己的真正科研成果,常常與他們告訴媒體的故事南轅北轍。於是,我開始把關註重點轉向那些可以從他們發表的科研文獻中深挖出來的故事。

因此,我做的這些評論——比如百憂解時代的自殺現象和精神類藥物對死亡率的影嚮——實際上是綜合回顧了相關研究,然後把所有相關發現匯總成一篇前後自洽的報告。此外,我也會考察文獻中引用的支持主流觀點的研究,並且查驗那些文獻中的數據是否真的支持摘要中的結論。這些工作其實都沒有那麼難,但我也知道,作為一名記者,用這種方式挑戰傳統「醫學治療範式」,並不常見。

(www.madinamerica.com/2018/08/suicide-in-the-age-of-prozac/)

(www.madinamerica.com/2020/05/do-antipsychotics-protect-against-early-death-a-review-of-the-evidence/)

霍根:你在《剖析流行病》一書中提出,目前針對精神疾病的藥物治療範式,雖然能夠在短期內緩解患者的病情,但從長期來看弊大於利。這個結論公正嗎?

惠特克:公正。不過,寫完那本書後,我又有了一些新想法。

我比以往任何時候都更加確信,從長期來看,精神類藥物弊大於利。我其實也希望事實並非如此,但越來越多的證據表明,這類藥物整體上會破壞長期治療效果。

然而,我現在的想法已經更進一步了:我甚至都不再確信,這類以藥物為基礎的治療方案在短期內能緩解所有患者的癥狀。看看有關抗抑鬱癥藥物和抗精神病藥物短期效果的研究吧, 根本沒有多少證據能夠證明,這些藥物在緩解相關癥狀上的表現要比安慰劑好得多,至少沒有好到「具有臨牀意義」的程度。

此外, 所有這類研究都存在一個問題,那就是:沒有真正的安慰劑對照組。現在的所謂安慰劑對照組都由那些已經停止藥物治療然後隨機接受安慰劑治療的精神病患構成。 因此,這些安慰劑對照組實際上是藥物戒斷組。可是,我們知道,在長期服用精神類藥物之後突然戒斷,本身就會引起大量負面效應。

真正的安慰劑對照組應該由那些從未服用過精神類藥物的患者組成,其結果很可能要比現在好得多。另外,如果這點真能實現,那麼安慰劑組患者的反應相比藥物組會有何不同?

簡而言之,從科學的角度上說,有關精神類藥物短期效應的研究現在完全是一團糟。實際上,2017年,有一篇本意為精神類藥物長期效果辯護的論文卻在不經意間承認了, 「目前,還沒有任何報告顯示,醫學界對那些第一次出現癥狀的精神病患者展開過安慰劑對照組實驗。」65年前,我們引入了精神類藥物,但時至今日,我們仍然無法有力證明,它們對初發病人的短期效果是正面的。想想這個事,實在是令人大跌眼鏡。

霍根:有很多人批評你——比如E.福勒·托雷(E.Fuller Torrey,美國精神病理學家,編者註)——他們中有人能讓你反思自己的結論嗎?

惠特克:第一版《剖析流行病》在2010年出版時,我就知道肯定會遭到很多批評。我的看法是,有批評才是好事。批評、討論,正是我們需要的, 社會需要對以藥物為基礎的精神治療標準範式的長期效果展開全面討論。

當然,我也不得不承認,有些批評令我很失望。其中大多數是人身攻擊——他們污衊我,說我別有用心地挑選數據,說我誤解實驗結果,說我本身就帶有偏見,但他們根本說不出我故意漏掉了哪些關鍵數據,也拿不出能夠改善長期效果的新治療方案。老實說,我覺得我自己對自己的辯證性批判都要比他們強得多。

至於你提到的E.福勒·托雷,他認為,我歪曲和誤解了部分研究。我認真、嚴肅且非常詳細地回應了他的批評。

(www.treatmentadvocacycenter.org/index.php?option=com_content&amptask=view&ampid=2085)

(www.madinamerica.com/2012/05/e-fuller-torreys-review-of-anatomy-of-an-epidemic-what-does-it-reveal-about-the-rationale-for-forced-treatment/)

如果你的觀點確實存在缺陷,那麼批評者應該在準確了解你的論述過程的前提下指出這種缺陷。如果是這種情況,那你就完全有必要反思自己的觀點和論述過程。但是,如果不符合這個標準,誤解了你的論述過程,那你就完全有理由認為,這個批評者沒有搞清楚狀況,批評沒有說服力。在我看來,E.福勒·托雷就符合這種情況。

舉例來說,托雷說,我誤解了馬丁·哈羅(Martin Harrow)對於精神分裂癥患者長期治療效果的研究。哈羅在報告中稱, 相比那些持續用藥的病患,停用精神類藥物的患者的康複率要高8倍。然而,他在2007年的論文中又表示,那些停藥的病患之所以恢複得更好,是因為他們本來就有更好的預後,而不是因為藥物本身有負面作用。如果你看過我的《剖析流行病》,就不難發現,我在裡面寫到了哈羅的這番解釋。

然而,我在採訪哈羅的時候留意到,他自己的數據也表明, 長期來看,那些確診患有輕度精神疾病且持續用藥的病患治療效果,比不上那些停藥的精神分裂癥患者。這番比較說明,對輕癥病患用藥,效果甚至比不上讓重癥病患停藥。這一點,我在《剖析流行病》一書中也有提到。

我這麼做,其實很危險,因為這就相當於是在說,哈羅的數據或許能引出與他自己的觀點完全相反的結論,也即,以藥物為基礎的精神疾病治療方案長期效果為負。

《剖析流行病》一書正式出版後,哈羅和他的同事托馬斯·喬布(Thomas Jobe)重新評估了他們的數據,並且研究了我提到的這種可能。他們後來還撰寫了數篇以這個問題為主題的論文,且在引出主題時在一兩個例子中引用了我的觀點。最關鍵的是,他們找到了支持我這些觀點的理由。他們是這樣寫的:「精神類藥物療效隨著時間的推移而減弱,最後甚至變得弊大於利,這種情況在治療案例中究竟是不是個例?出現的頻率到底有多高?其他藥物出現類似長期效應的例子也並不少見,常常發生在身體於生理學層面上重新自我調整以適應藥物治療的時候。」

因此,在這個有代表性的案例上,我其實做了以下兩件事: 準確報告了哈羅的研究以及他對研究結果的詮釋;準確呈現了他研究中的數據,哪怕這可能不利於我的觀點。然後,論文作者們就重新審視了自己的數據以應對我的疑問。可是,托雷的批評卻是認為我歪曲了哈羅的研究,這顯然是無稽之談。

順便一提,類似的無端指責現在仍不斷向我襲來。比如,近期Vice上的一篇文章就再一次引用了別人認為我歪曲、誤解相關研究的說法,並且還拿哈羅的研究作例子。

(www.vice.com/en_us/article/qj4mmb/the-movement-against-psychiatry)

我想強調,我本人歡迎大家有理有據地批評我這些關於精神類藥物長期效用的文章。這點很重要。你們可以看看我對這類論文的回應,無不體現了這點。

(www.madinamerica.com/2016/07/the-case-against-antipsychotics/)

(www.madinamerica.com/2017/05/psychiatry-defends-its-antipsychotics-case-study-of-institutional-corruption/)

霍根:我在批評精神類藥物時,有人會告訴我,這些藥物救了他們的命。你肯定也遇到過很多類似的情況。對此,你是怎麼回應的?

惠特克:沒錯,這種情況我遇到過不少。我會回覆說:「太棒了!那些藥能夠幫到你,我很高興!」 然而,我還從很多人口中聽到他們稱精神類藥物毀了他們的生活。

我認為,無論以藥物為基礎的精神疾病治療方案是好是壞,都應該把每一位病患的個體經歷視作珍貴且「有效」 的資料。他們是自己生命的見證者,而我們,應該把這些聲音整合到對精神類藥物效用的社會性思考中。

然而, 在很長很長的一段時間裡,主流媒體報導的大部分內容都是「好」的方面,那些「壞」的方面只能以奇聞怪談的形式在網路討論版上傳播。「瘋病在美國」這個網站的宗旨,就是充當促進人們反思現有精神病療法的討論版,為後一部分聲音提供出口,好讓社會也聽到它們。

當然,個體病例的情況無法改變大樣本病患研究結果中的「底線」證據。不幸的是,後者告訴我們的其實是:從整體上說,以藥物為基礎的精神疾病治療範式弊大於利。

值得一提的是,公共衞生數據並沒有體現現有治療範式能「拯救生命」這個好處。 在過去的40年裡,相對於一般公民來說,重度精神疾病患者的「標準死亡率」顯著增加。

霍根:在精神病學研究方面,有甚麼令你感到有希望的趨勢嗎?

惠特克:有的,那肯定是有的。

「傾聽呼喚」(Hearing Voices)網站的出現與傳播就是一個例子。這類網站由那些願意傾聽他人意見的用戶組成,並且為他們學習與反對意見共存提供支持。不光美國有這類網站,全球很多國家都有。

再比如「暢所欲言」計劃。這個項目最早出現於芬蘭北部,並且大獲成功,於是,美國以及很多歐洲國家都引入了類似的計劃(甚至做得更加深入)。 這個計劃不怎麼強調對精神疾病的單純藥物治療,而是把重點放在了幫助精神疾病患者重歸家庭和社區之上。

即便從政府層面上說,也湧現了大量類似計劃。舉個例子, 挪威政府就頒布法令,要求醫院給有需要的病患提供「無藥物」治療方案。挪威現在還有一家旨在幫助慢性精神疾病患者逐步戒除精神類藥物的私人醫院。以色列則湧現出了很多叫作Soteria houses的機構(Soteria有保護神之義,這類機構有時也叫作穩定屋)。 在這類機構中,精神類藥物只是可選項,而非必須項,治療方式的重點在於環境——一種支持精神病患者正常生活的舒適環境。

聯合國健康問題特別報告員戴尼烏斯·普拉斯(Dainius P%u16Bras)則提出,精神衞生領域現在需要一場「革命」:當前,精神疾病的治療範式主要是從生物學角度出發的,我們應該更多地關註社會公平方面的因素——貧窮、不平等,等等——因為這些因素恰恰是精神疾病的某些源頭。

如此種種,都是在嘗試為人類的精神疾病治療尋找新出路。然而,或許最為重要的是,這些努力體現了一種「積極的趨勢」:越來越多的人認清了誕生於20世紀80年代的現有精神疾病治療範式已經崩潰,是時候尋找新範式了。

越來越多的研究告訴我們,傳統範式是如何在每個細節上都走向失敗的: 在《診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual,DSM)中,精神疾病尚沒有獨立條目;精神疾病的遺傳學研究仍舊疑雲重重;磁共振成像技術在精神疾病治療領域未見成效;以藥物為基礎的治療糢式長期效果糟糕;精神類藥物修複大腦內化學物質平衡的概念也已經被拋棄。《精神病學時報》(Psychiatric Times)前主編羅納德·派斯(Ronald Pies)甚至希望這家出版機構與精神病劃清界限。

霍根:大腦植入手段或者其他電刺激手段,是否展現了一些治療精神疾病的潛力?

惠特克:這個問題,我還沒有成熟的答案。我們已經發表了兩篇相關文章,其中一篇介紹了一系列深度大腦刺激嘗試的諸多結果,另一篇則記錄了部分長期接受此種治療方式的病患承受的痛苦。這兩篇文章其實都提到了你這個問題難以回答的原因: 宣傳成功治療的病例才能獲得財政上的支持,哪怕真實數據並不能體現這種療法能普遍收獲成功;另外,我們的研究環境並不利於追蹤各種療法的長期效果。

(www.madinamerica.com/2015/09/adverse-effects-perils-deep-brain-stimulation-depression/)

(www.madinamerica.com/2018/01/brain-implants-spinning-trial-results-protect-product/)

精神疾病的體細胞治療歷史也為我們提供了一些警示。在這段歷史中,起初被認為確有治愈效果(或者說極度有效)的體細胞療法一種接一種,但它們全都沒有通過時間的考驗。 額葉切斷術的發明者埃加斯·莫尼茲(Egas Moniz)憑借這項成就獲得了諾貝爾獎,但是,我們現在認為,這種手術是對病患的一種殘害。

當然,體細胞治療或許還是有效的,至少對部分病患是這樣。我們必須對這種可能持開放態度,這點很重要。不過,體細胞治療方案的歷史告訴我們,一定要警惕新療法在試驗初期取得的成功。

霍根:我們應該把迷幻藥看成正經的精神疾病治療方案嗎?

惠特克:我認為,這也是值得警惕的一點。毫無疑問,服用迷幻藥有諸多風險。如果你現在要做一個關於初發精神病患者的研究,就會發現有相當高比例的患者在出現精神病癥狀之前服用過影嚮心神的藥物——抗抑鬱藥、大麻、LSD等等。另一方面,我們也發表過文章,綜合介紹了諸多報告迷幻藥正面效果的論文。那麼,對於精神病治療來說,迷幻藥的好處是否大過了風險?我們是否有可能在實現這些正面效果的同時令風險最小化? 這個問題絕對值得深入探索,但一定要謹慎為之。

(www.madinamerica.com/?s=psychedelics)

霍根:那麼,冥想的效果怎麼樣?

惠特克:我知道,很多人覺得冥想很有用。還有一些人覺得,放空大腦就這麼靜坐在那兒很難——甚至有點危險。「瘋病在美國」發表了一些關於冥想研究的綜述性文章,還有一些專門寫這個主題的博主。在「非藥物療法」部分,我們總結了有關冥想治療抑鬱癥的研究發現。 我們得出的結論是,這方面的研究並不像人們認為的那樣堅實可靠。

(www.madinamerica.com/non-drug-therapies-adult-depression/)

不過,我認為,你的這個問題倒是引發了一些更有一般意義的思考:精神或情緒有問題的人能找到各種他們認為有幫助的緩解方法。鍛煉、節食、冥想、瑜伽等,都體現了改變周邊環境以緩解精神問題或情緒問題的努力。我認為,這些方法效果都不錯。不過, 對個體來說,他/她必須找到那種最適宜自己的環境改變。

霍根:就精神疾病起因方面的研究來說,你有看到進步嗎?

惠特克:有進步,而且這種進步可以用這種方式總結:研究人員重新回到了研究「發生在我們身上的事」是如何影嚮我們的糢式。

「兒童不良經歷」研究提供了大量有力證據,向我們展示了兒童期經歷的創傷——離異、貧困、虐待、欺淩等——會如何對一個人的生理和心理健康造成長期影嚮。研究一下那些患有嚴重精神疾病的女性,你常常會發現她們遭受過性虐待。種族歧視、貧窮、工作上承受的巨大壓力等,也會產生長期不利影嚮。這樣的因素還有很多很多,但歸結起來就是提醒我們一點: 我們人類生來就是會對自身所處環境做出回應,精神疾病在很大程度上肇始於艱難的處境以及令人不安的經歷,無論這種處境和經歷發生在過去還是現在。這是非常清楚的事。

(www.cdc.gov/violenceprevention/aces/index.html)

好了,既然我們現在重點關註生活經歷這個「精神疾病」源頭,就必須要問一個相關問題: 要想保持心理健康,我們到底需要哪些東西?能給人安全感的庇護所、良好的飲食、生活的意義、摯愛的另一半,等等——從這個角度考察問題,你就能發現,為甚麼當某些支持精神健康的因素消失後,精神疾病就會出現。

我並不是說,生物學因素和「精神疾病」沒有關系。雖然目前還沒有發現與某種精神疾病有直接關系的生物學指徵,但我們確實知道,人類也是生物,的確有一些身體上的疾病和毒素會導致精神疾病。

只不過,我們目前取得的進步,大方向已經從堅定不移地認為「精神疾病完全與大腦中的化學因素有關」轉向了重拾對社會生活和個人經歷的重視。

霍根:西格蒙德·弗洛伊德(Sigmund Freud)的理論是否仍有可以借鑒的地方?

惠特克:我認為,這是肯定的。 弗洛伊德提醒我們,我們的精神有很多地方是我們完全不知道的,進入我們意識的是精神層面的很大一部分、核心情緒和更原始本能的混合。你可以把弗洛伊德本我、自我、超我的論述看作對大腦各個部分的概念化,這無疑是種優點。我是在上大學的時候讀了弗洛伊德的作品,對我產生了很大影嚮。

霍根:我擔心,美式資本主義社會沒法為普通大眾提供良好的健康保障,這其中當然也包括精神健康。你怎麼看?

惠特克:美式資本主義肯定做不到這些。

1、我們的醫療系統是營利性的,它們依靠治療「疾病」獲利。就精神健康來說,這意味著相關機構的盈利方式是先確定來訪者「有病」,然後再拿這種「病」的危險程度恐嚇他們。他們會告訴你,快吃藥吧!換句話說,旨在為產品創造市場的美式資本主義完全有動機「創造」精神病患者,並且,在過去的35年中,這種做法收獲了巨大成功。

2、如果無利可圖,那麼旨在幫助公眾重塑人生的社會心理關懷事業就不會得到很多投資。這是一項社會成本,企業拿不到甚麼利潤,美式資本主義是不屑於做的。

3、在我們的美式資本主義體系(想想新自由主義)中,被視為「患病」並且需要修複的是個人,而非社會整體。這同樣阻礙了全社會構建良好「精神衞生」保障體系的腳步,因為這種觀念的存在,導致我們不會去想社會做出何種改變可以讓所有人都受益。在美式資本主義體制下,我們現在的這個社會極度不平等,財富越來越多地流向少數人,越來越多的人連自己的生活開支都捉襟見肘。這恰恰是精神疾病的來源之一。良好的「精神衞生」保障體系起點就是構建一個更加公平、更加公正的社會。

霍根:這次新冠疫情會對精神疾病患者造成甚麼影嚮?

惠特克:「瘋病在美國」報導過一些相關內容。毫無疑問,這次疫情給那些住在精神病醫院或是其他甚麼集體性場所的病患造成了巨大威脅。

威脅不光來自可能在這樣的環境中感染新冠病毒。這種處境中的患者常常會感到被極度孤立,非常孤獨,並且害怕與陌生人共處。而我們應對新冠疫情的措施中包括了與他人保持距離,這顯然會加重精神疾病患者的孤獨感。我認為,這次疫情讓醫院員工和社區工作者陷入了極度困難的境地——他們要怎麼在政府強制要求大家保持社交距離的情況下緩解那些病人的被孤立感呢?

霍根:如果下一任總統任命你為精神衞生事宜全權主管,你最先做的會是甚麼?

惠特克:嗯,好吧,首先,我非常肯定你這個假設不會成真。如果成真了,我會很快承認自己完全不適合這份工作。不過,站在「瘋病在美國」 的立場上看,我會很高興看到社會出現下列這些變化。

從我之前的回答中你就可以看到,我認為根本問題在於,我們的社會本身就構建在一個錯誤的框架上,而且這個框架是披著科學的外衣兜售給我們的。 20世紀80年代初,我們開始聽到這樣的言論:精神疾病是獨立的大腦病變,由大腦內化學物質的失衡引起,而新一代的精神類藥物可以修複這種失衡,就像通過胰島素治療糖尿病一樣。

這個故事講述了一項神奇的醫學突破:研究者們發現了我們大腦中會因失衡而引發瘋病、抑鬱癥、焦慮或註意力不集中癥的對應化學物質,並且,他們開發了能夠讓這些化學物質回到正常狀態的的藥物。如果這是真的,那麼,考慮到人類大腦的複雜性,這項突破可以競爭一下整個醫學史上最偉大的成就這頂桂冠。

在隨後很長的一段時間中,我們都認為這個故事是真的。我們相信所謂「正常」大腦和「非正常」大腦之間界線分明,並且,篩查出這些疾病在醫學上很是有用。另外,我們也開始相信,精神類藥物很安全、很有效,為了更好的生活下去,使用這些藥物治療精神疾病是必須。

然而,我們現在可以很清楚地看到,這個框架完全是為了市場而編造的故事,而非科學的故事。精神病研究機構、治療機構為了整個行業的某些目的捏造了這個故事,並且獲得了期望從中取得經濟利益的制藥公司的大力支持。

實際上,科學告訴我們的故事與這個完全不同: 精神疾病背後的生物學原理現在仍舊是個謎;《診斷與統計手冊》中的精神疾病並沒有確認為獨立疾病;精神類藥物不能修複大腦內化學物質的失衡狀態,相反,它們甚至會擾亂正常神經遞質的功能,即便是短期效果可能也微乎其微。

於是,不難得出結論,以錯誤的架構為基礎展開的任何思維活動最終只可能演變為社會災難:全社會精神疾病負擔急劇上升;持續服用精神類藥物的病患長期表現糟糕;精神疾病的根源在兒童時期就已經埋下,如此等等。

我們現在需要的是一個全新的、正確的框架,它必須契合歷史、文獻、哲學以及科學。我認為,放棄使用《診斷與統計手冊》應該是一項正確的措施。這玩意代表了我們可以想象得到的最為貧瘠的「哲學存在」。按照這份手冊的標準,任何過分情緒化,或是精神狀況不良,抑或只是不樂於待在枯燥環境(想象那些患有所謂「註意力不集中癥」的病例)中的人都有可能是精神疾病患者。

說實話,我們需要的這種框架應該可以在文獻乃至文學作品中找到影子。各類小說、莎翁作品、聖經,它們都向我們展示了我們人類是怎麼同自己的精神、情緒和行為作鬥爭的 。這就是一種社會標準,這就是人們必須面對的現實,這樣的表現並不必然意味著精神疾病。然而,如果我們按照《診斷與統計手冊》的標準看待這些作品中的人物,那麼,完全有理由把他們都看作精神疾病確診病人。

與此同時,文獻還會告訴我們人類其實有很強的恢複力、適應力。我們會隨著年齡的增長而自覺作出改變,並且在各種環境中遷移。這也應該是全新框架的一部分。而我們現在的疾病糢型框架認為,人類很有可能多多少少都有一些慢性疾病。我們的大腦有缺陷,所以他們提出的治療目標就是改善這些所謂的「疾病」癥狀。在我們追尋的正確框架中,必須用希望代替這種悲觀。

如果我們接受各類文獻、文學作品對人類內涵的理解,那麼就可以從以下這些問題開始構建「精神衞生」政策:如何構建能讓所有人都受益的環境?如何構建以引導孩子好奇心為基礎的學校?如何讓我們的生活迎回人類本性?如何構建一個有助於為大家提供生命意義、社群意識以及公民責任感的社會?如何構建一個能大力提倡身心健康,為所有人提供庇護所和醫療保障的社會?

此外,有了這些概念,個體治療方案將幫助人們改變他們所處的環境。全新的治療方案可能會鼓勵大家在大自然中漫步,鼓勵大家參與志願者服務,為大家提供可以前去休養的各類場所,如此等等。最為重要的是, 相較「以疾病為基礎」的治療範式,「以健康為基礎」的治療範式有助於人們重拾希望,能夠幫助大家找到為自己創造嶄新未來的方法。順便一提,這個方法也有助於那些確實患有精神病的人們。Soteria houses和「暢所欲言」計劃就是旨在用這種方式幫助精神病患者的「療法」。

在「以健康為基礎」的治療範式中,也仍有藥物治療的一席之地,但僅限於那些能夠至少在一段時間內讓病患好受一些的藥物,比如鎮靜劑。另外,這個範式也仍舊鼓勵投入資金發展相關科學,以更好地認識各種導致「情緒狀態低落」甚至「精神疾病」的根源,比如:創傷、生理狀況不佳、生理疾病、缺乏睡眠、生活挫折、被孤立感、孤獨感等所有你能想到的人類生理、心理弱點。同時,我們也會大力支持那些旨在更好地認識究竟甚麼才是人類「健康」支柱的科學。

霍根:你眼中的理想社會是甚麼樣的?

惠特克:就像我剛才描述的那樣,以關於精神疾病的全新框架為基礎,以認識以下幾個問題作為社會立足點:我們人類的情緒究竟會出現何種波動?我們又是怎樣同自己的精神作鬥爭的?我們的生理、心理結構天生就會對所處環境做出怎樣的回應?這其實也是「瘋病在美國」的宗旨。我們希望它成為一個有助於構建全新「精神健康」社會框架的討論版。

文/John Horgan

譯/喬琦

校對/兔子的淩波微步

原文/www.scientificamerican.com/article/has-the-drug-based-approach-to-mental-illness-failed/

本文基於創作共享協議(BY-NC),由喬琦在利維坦發布

    

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