印度與古巴:全民免費醫療的慘痛教訓

印度與古巴:全民免費醫療的慘痛教訓

文:黃子榮/林婕彤

2020年3月18日凌晨,載有上千人的英國郵輪「 布拉馬爾女士」號(MSBraemar)在加勒比海沿岸遭到美國、巴西拒絕,歷經數日漂泊之後,終於獲准停靠在一座南美的小國——古巴。

彼時,因為載有至少5名新冠確診患者和40餘名疑似病例,這艘郵輪已經在加勒比海沿岸多個國家的港口被拒絕停靠,幾乎淪為「 海上培養皿」。而古巴政府不僅願意讓郵輪靠岸,還表示將為乘客提供醫療救助,並幫助乘客搭飛機返回英國。

曾經被殖民的國家在危急時刻向殖民國家伸出了援手,正道的光照在了大地上。對此,英國外交大臣優雅地表示「 非常感謝」。

作為一個身在南美、經濟落後、意識形態又飽受排擠的小國,古巴在關鍵時刻能安排上一連串雪中送炭之舉,離不開其獨有的「 制度自信」:古巴是世界上屈指可數的,實現了全民免費醫療的國家,分級診療體系覆蓋完善,且醫療和科研實力都居於世界前列。

而且,在西方媒體眼中相對拉胯的古巴的醫療體系,反而在新冠面前挺住了。截至10月初,古巴的累計確診數還不到6000例,疫情控制良好。

而在拉丁美洲的背面,另一個同樣號稱實行「 全民免費醫療」的國家,疫情的走向卻截然相反。這個國家就是印度。

2月份中國疫情肆虐的時候,一直以髒亂差著稱的鄰國印度在抗疫上還成效斐然,彷彿擁有「 金剛不壞之身」,惹得眾人紛紛開始研究所謂的「 印度經驗」。

然而,大半年過後,在中印邊界頻頻擦槍走火之際,印度國內卻早已被疫情攪得天翻地覆、哀鴻遍野。 8月以來,印度每日新增確診數都在5萬到12萬之間波動,是美國的兩倍有餘;累計確診數也已成為世界第二,且正以驚人的速度趨近美國。

激增的確診人數使印度的醫療體系瀕臨崩潰,全民免費醫療也似乎正在成為抗疫的桎梏,而不是保障。

那麼,印度的醫療體係到底是什麼樣子?疫情又為什麼會走到今天這個地步?

一、有免費,無醫療

1949年,剛剛實現獨立的印度在第一部憲法中明確規定,「 所有國民都享受免費醫療」,並且「 只要身處印度,到公立醫院看病除了藥費,掛號費、檢查費、就診費甚至包括營養餐都免費」,從而奠定了全民免費醫療的基調。

隨後,印度政府開始著手建立一套以政府為主導的公立​​醫療服務體系。這一體系涵蓋了國家級、邦(省)級、地區級、縣級和鄉級醫院等五個層級,只要不是大病、重病,印度公民在這些地方就醫均可享受免費醫療。

在人口占比70%以上的農村地區,印度政府也建立了由保健站、初級保健中心以及社區保健中心三部分組成的農村醫療網絡。

而在公立醫療體系之外,為了提高醫療服務的可及性,印度也在一定程度上鼓勵私人資本介入醫療體系,經營私立醫療機構等等。

按照印度政府的設想,政府有限的醫療資金應該切實投入到貧困人群身上,公共醫療衛生體係也應盡可能地服務低收入群體。而高收入群體可以到私立醫院就診,也就是利用私人醫療體系的發展來彌補公立醫院的短板。

窮人可以免費看病,富人想花錢也歡迎。這是印度政府對於「 全民免費醫療」的美好藍圖。

但初次擔綱「 管家」的印度政府顯然沒有預料到,醫療是個多麼燒錢的無底洞。

中國的實踐經驗告訴我們,醫療支出不僅不可能被控制,而且只會像熵增的宇宙一樣不斷膨脹。近20年來中國的GDP翻了十倍以上,在此期間,中國建立了世界上最龐大的基礎醫療保障網絡,使個人衛生支出佔衛生總費用的比重下降到了28.6%。

那麼印度投入了多少錢呢?號稱全民免費醫療的印度,醫療衛生支出佔GDP的比重還不到2.5%,與此同時,個人衛生支出佔衛生總費用的比重已經超過了40%。無論是醫護人手還是藥物器械,說到底都是要靠錢堆出來的。如此缺錢的公共衛生系統,所提供的醫療質量可想而知。

資金短缺首先導致了醫療設施的落後。

印度的公立醫院床位嚴重不足,平均而言一個床位需要服務1833個病人,在比哈爾邦和賈坎德邦,這一數字分別是8789和6052。

其次是藥物的匱乏。印度公立醫院的抗生素種類十分有限,很多情況下,醫生只能提供處方,讓病人到藥店自費買藥。

最後是醫護人員的流失。印度醫生待遇過低,導致大量醫學人才逃往海外。 2017年,每10000個印度人只擁有7名醫生,在某些地區,1名醫生需要照看將近30000名病人。

缺乏資金支持,養不起醫護,負擔不了藥物和耗材,所謂的「 免費醫療」就會淪為空中樓閣——抑或是爛尾樓。

2017年8月,印度北方邦戈勒克布爾縣最大的公立醫院巴巴·拉加夫·達斯醫院爆出駭人聽聞的「 斷氧門」事件。由於醫院拖欠680萬盧比(70.6萬元人民幣)款項,供應商切斷了醫院的氧氣供應,導致多達1250名嬰兒因缺氧而夭折。

承受喪子之痛的父母們多為貧困階層,他們並非沒有註意到氧氣濃度指示器上的異常,但也根本無力負擔私立醫院的治療費用。

窮人只能枯坐在千瘡百孔的「 免費醫療」裡等死,而但凡有條件的家庭都是談「 公」色變,寧可選擇收費高昂的私立醫院就醫。

世界銀行的數據顯示,印度近80%的醫療服務由私人機構和慈善機構提供,這一比例超過美國、法國、日本和英國,高居大國之首。

二、世界藥房的好與壞

2018年,電影《我不是藥神》一炮而紅。片中,徐崢扮演的男主角穿梭於中印之間,替國內患者購買廉價仿製藥的情節,使印度以「 世界藥房」的身份闖入人們的視野。

多年來,印度一直是全世界最大的仿製藥出口國之一,2019財年的出口額達到191億美元,為美國供給的仿製藥佔其需求總量的40%以上。而且,印度不僅是「 世界藥房」,更是「 窮人的藥房」——它是世界上唯一能夠合法生產高端抗癌藥和特效藥的國家,相近的藥效,不到二十分之一的價格,為無數底層人民帶來了一線生機。

而印度之所以會成為藥品的「 專利窪地」,背後當然有其製度原因。

印度1970年出台的《專利法》規定,「 只保護製藥工藝,不保護藥品成分」,從而為仿製藥大敞方便之門——這意味著,印度的仿製藥廠只需對原研藥的製藥流程稍加改動,即可合法上市,基本等於沒有專利保護。

這一制度直到1995年印度加入世貿組織之後才得到修改,藥品成分被重新列入專利範疇。不過,仿製藥並沒有因此失去法律庇護,因為印度還推出了一種名為「 專利強制許可」的製度——對於關係到國民生存的關鍵藥品,允許仿製藥在專利保護到期前便開始生產和銷售。

在其他國家,這一制度通常只應用於治療艾滋病、大規模傳染病等的關鍵藥物,但印度將其範圍拓展至大量「 救命藥」,包括抗癌藥、特效藥等。

舉例來說,德國拜耳公司的肝癌藥「 多吉美」的專利保護期限是到2021年,但印度的製藥公司早在2000年左右就開始生產仿製藥。拜耳公司曾在2011年提起專利訴訟,但被印度方面以「 拜耳藥物太貴,影響民眾生存權利」為理由「 強制許可」。

印度政府對本土仿製藥企的庇護之心絲毫不加掩飾,而印度厚著臉皮軟磨硬泡給民族醫藥企業爭取來了寶貴時間,也讓印度得到了一個世界藥房的稱號。

但常識告訴我們,任何一件事都有另外一面,仿製藥天堂的背後是臨床試驗的氾濫。

通常而言,為了臨床試驗的有效性和被試的安全考慮,規範的臨床試驗需要持續數年,其中除了項目需要的藥品和受試人,倫理成本也十分高昂,簡單來講,就是製藥公司需要為受試者可能出現的副作用兜底。

但在人口眾多印度,臨床試驗監管鬆懈,還有全世界人權處境最糟糕的群體——由於種姓制度的壓迫,低種姓群體既普遍貧困又無社會地位,只需很少的報酬便能引誘他們以身試險,參與到各種充滿未知風險的藥物試驗之中。即使發生用藥事故,他們也基本沒有打官司的能力和資本。

因此,在印度做臨床研究,不僅不用顧及倫理和試驗安全問題,還幾乎沒有法律風險,倫理成本非常低,簡直是各大藥廠的天堂。

據《印度時報》報導,2007年至2013年間,約有2600名印度人死於藥物臨床試驗之中。還有報導稱,在2005年至2012年間面向印度人的475項藥物臨床試驗中,僅有17項新藥通過檢查,且有12萬多例由於新藥副作用而引發的事故。

2013年1月,印度最高法院呼籲對國內藥物臨床試驗進行約束,由印度衛生部長親自監管。然而弔詭的是,此次萬眾期待的「 嚴打」行動很快宣告擱淺。 2013年至2015年,僅兩年間就有1335人死於臨床試驗。隨著新藥研發週期的加快,這條「 死亡曲線」也變得愈發陡峭。

印度「 世界藥房」的崛起與「 死亡曲線」共同增長的趨勢,這到底是不是印度政府和西方藥廠之間的默契利益交換,咱也不知道,咱也不敢問。

醫療問題之所以難解,大概是因為在不同利益方眼中,生命的價值實在差別太遠。

三、免費醫療的夢幻泡影

儘管付出了慘重代價,但印度的廉價仿製藥,並沒能夠卸下本國人民沉重的醫療費用負擔。如前所述,印度憲法中規定的「 免費醫療」是將藥費排除在外的。隨著現代醫藥的發展,藥費在醫療開支中的比重越來越高,不承擔藥費的「 免費醫療」也逐漸淪為食之無味的雞肋。

印度政府似乎也有意改變這一現狀,但每次藥改的效果都不甚理想。例如,印度在2012年推出了一項全民免費拿藥的醫改計劃,但由於資金限制,免費藥品名錄中幾乎不見進口高價藥的踪影。即使是廉價仿製藥,由於全國范圍內需求過於龐大,醫療資金也同樣不堪重負。

再例如,2014年莫迪政府推動了一項向貧困階層提供低價藥的改革,但很快出現常態性的供不應求。根據英國《衛報》報導,有些常見藥甚至需要等上兩個星期才能拿到,藥店門口時常大排長龍。

根據世界衛生組織統計,約68%的印度人口無法或只能有限獲得基本藥物。印度公共衛生基金會一項2011年的研究表明,在過去20年中,公共衛生機構為住院患者提供的免費藥物比例從31.2%降至8.9%,為門診患者提供的免費藥物比例從17.8%降至5.9%。

印度的「 免費醫療」,真面目其實是「 有免費,無醫療」。而在這種華而不實的糟糕醫療體系下,印度的高人口密度便一下子成了新冠疫情的催化劑。

那麼,我們再回到前文提到的古巴模式,古巴的全民免費醫療制度,為什麼能夠運轉良好,而沒有像印度一樣崩潰呢?

很多人不知道的是,古巴革命領袖切·格瓦拉也是醫生出身,卡斯特羅革命後第一件事就是規定要大力發展醫療。

古巴的醫療體係到底有多強?強到很多美國人都要冒著偷渡的風險去古巴看病——冷戰期間,美國對古巴進行了長時間的封鎖,但擋不住很多美國人趕赴古巴帶回各種醫療資源,「 我不是藥神」的劇情同樣也在美國上演。

能做到免費醫療還不崩盤,辦法也只有一個——古巴政府將財政預算50%都投入了免費醫療和免費教育。一方面為國民包攬了從醫療服務、藥品到耗材的所有醫療支出,做到真正的「 全民免費」,另一方面則是用於醫藥研發和人才培養。

得益於良好的醫療條件,古巴國民的預期壽命達到發達國家水平,嬰兒死亡率甚至低於美國,人均醫生數也遙遙領先。數據顯示,古巴每千人醫生數達到7.5,遠高於歐洲(4)、美國(2.5)、中國(2.59)和印度(0.7)。

對外輸出醫生甚至已經成為古巴的一種「 醫療外交」手段。 2004年,古巴一度和委內瑞拉簽訂了一份「 醫生換石油」的合作協議,允諾幫助後者建立600家診所並提供若干醫療保健工作人員。古巴醫療服務出口額一度達到82億美元,佔本國所有服務出口的64%。

然而,古巴這個國家本身不算富裕,大型醫療器械和高端藥品又大多被美國公司壟斷,裝備率非常低,這種「 人海戰術+砸錢戰術」,只能讓古巴擁有一個覆蓋面及其廣的醫療保障體系,但在疑難雜症上就捉襟見肘。換句話說,古巴的全民免費醫療,小病靠政府,大病看天意。

而這種傾全國之力押注醫療產業的情況,也意味著這個發展中國家其他方面的社會生活必須作出犧牲。古巴大街上到現在跑的很多還是馬車,網絡通訊在首都都沒有完全鋪開,更別提移動設備了。

在常年遭受美國經濟封鎖的情況下,古巴很難進口先進的儀器設備和產品,網絡費用十分昂貴,城市風貌也基本停留在了上世紀七十年代。

四、尾聲

所謂的「 全民免費醫療」只可能有兩種模式:要么像古巴一樣傾盡全國資源,以犧牲其他社會生活為代價,獲得真正的免費醫療服務;要么則像印度和大多數福利國家一樣,在「 免費醫療」的名義下,真正為醫藥買單的還是民眾自己。

無論哪一種模式,都與「 全民免費醫療」的烏托邦式圖景相去甚遠。中國在建國之初也曾實行過全民免費醫療,但受制於積弱的經濟,實際上處於「 有體係無能力,有免費無醫療」的狀態。

在任何國家、任何制度、任何文化下,醫療服務都有一個廉價、便利、高水平組成不可能三角。 NHS也都有各種各樣的隱患和弊病。中國的醫改從2003年起步,反复拉鋸十七年,逐漸形成了一個「 公立醫院+全民醫保」的模式,但十七年間,各種各樣的爭議始終沒有消失。多數行業的改革路線,其實就是這樣一點點塑造出來的。

但有一點可以肯定的是,無論在任何國家,醫護人員都是最寶貴的財產。與其爭論醫療制度的是與非,都不如保護好他們,解決好他們的後顧之憂,這才是有利於人民福祉的正確選擇。

來源   遠川商業評論

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