作者 / 陳子楊 Dr.outside
講個死亡案例，對所有醫生來說都是非常重要的一課。
真實發生的，一天下午四五點的時候，病房來了一個胃癌患者，五十多歲一個女的。
醫院有這麼一個不合規的行為，就是下午入院的患者會不給做任何檢查。
因為下午患者一般都吃過兩頓飯了，肝功、腹部超聲等檢查都做不了。如果讓患者做，就需要抽兩次血，患者也要排兩次隊伍。
所以為了方便護士也方便患者，會把所有檢查累第二天，一次性完成抽血檢查。
順便說句那會我們醫院還沒有牀旁心電圖，病人也是統一去門診部做的。
所以這個患者住進來以後沒事，直接上牀開始睡覺。
過了一會患者的兒子來找主管大夫，說他媽媽最近幾天晚上失眠，希望給開點助眠藥。
主管大夫說你白天睡覺晚上肯定睡不著，腫瘤病人還是不要用鎮靜的藥物，免得出現一些意外。
結果意外真來了，患者半夜突發呼吸心跳驟停，因為是半夜，家屬發現的晚，醫生護士去的時候心跳呼吸都停了，搶救根本沒意義，很快就宣布臨牀死亡了。
大家猜一下啊，這個病人是因為甚麼死亡的？
這件事過年很久了，患者家屬最後也沒有任何不滿，所以也就沒屍檢，死亡原因就成迷了。
但大膽假設來說，患者入院的時候，可能已經是腫瘤晚期了。
依據就是胃癌 + 失眠，對於腫瘤病人來說，腫瘤遠處轉移可能有各種因素導致失眠，
比如轉移到腦，導致顱內壓增高，就會有頭痛、頭暈、頭脹等神經癥狀，
轉移到膀胱會引起疼痛以及尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激徵，也會導致失眠。
而同時，患者腫瘤處於高代謝狀態，凝血功能也會跟著改變，從而導致下肢深靜脈血栓，突然一個大栓子脫落栓塞到肺部，然後死亡。
這只是大膽假設，但沒有機會求證了，
這件事家屬雖然沒鬧，但醫院也是吸取了教訓，進行整頓，後來就有牀旁心電圖了，下午抽血護士也不翻白眼了，但我敢肯定，如果這個情況一糢一樣的拷貝一遍，全院 100% 的科室還要中招。
但還是給我有一些教訓，那就是：病人甚麼情況下會突然死亡。
這裡把我總結的經驗也分享給大家。
註意，是突然死亡，而不是那種失血休克、感染休克死亡，這些都是可預見的，
我們講不可預見的情況。
假如你接診了一個患者，單個器官組織甚麼病都行，但大體是個健康人，能自己行走，對答切題，不發燒血壓正常，
他會因為甚麼，在 24 小時內死亡？或者說順順利利進了手術室，卻在術後 24 小時死亡？
無非關乎的就是心肺腦這三個器官，這三個是人的核心，一旦出急性的問題你一個非專科的大夫是治不了的，所以你要做好識別，一旦發現盡早把病人送給神外和心內的同事那去。
首先是腦的問題，
導致死亡常見的就是大面積腦梗和腦疝，像本身高齡又合並 高血壓 高血脂 糖尿病 高半胱氨酸的病人，血管又細又硬，都是腦梗的高發人群，手術一定要慎重，極大可能麻醉後幾天腦梗，一定要細心觀察，提前聯繫科室。
比如你推病人去做顱腦 CT，做完了就直接推神外神內 ICU 去，別往病房拉。
不止腦梗會引起腦疝，顱內腫瘤、腦出血同樣會引起腦疝，要註意檢查患者神經系統，一有不對及時識別。
其次心血管的問題，
心髒其實比顱腦的問題要簡單，因為我們術前要做心電圖和心超嘛，問題大了直接就不做了，轉心內科去。
術後出現問題大部分是血流動力學改變引起的，及時識別做好心律失常的藥物幹預，熟悉心肺複蘇，不太容易死亡。這裡對搶救病人的流程熟悉一些，都不會有太大問題。
至於心衰那就更沒甚麼操心的了，時間窗口長的很。
唯一要註意的是心梗和夾層，夾層可以靠術前 CT 做初篩，有問題再做 CTA，心梗就看命了，那實在遇上了大面積心梗沒辦法就是沒辦法，但治療前一定要和家屬溝通好。
肺上的問題分兩種，
一種是肺功能的問題，重度感染啊、呼吸窘迫綜合徵，這些雖然重，但時間窗夠長，發現了走正規流程會診專科都不會要命。
那另一種就是肺栓塞，這是非常要命的，
之前我們參加一個小型的血管外科講座，有個教授說了一句意味深長的話：肺栓塞能治好，不是血管大夫有多牛逼，而是栓子並不致命。
當然這個話有誇張的成分，但核心意思很明顯，一旦出現大面積肺栓塞，沒得治，只有死。
所以我們接診高齡患者、腫瘤患者、長期臥牀患者，入院第一件事就是給他查個下肢靜脈彩超，有深靜脈血管就要啓動應急預案，告知血栓風險，建議患者做濾器植入。
住院期間如果有大手術、長期臥牀、且患者本人有吸煙史、檢查有凝血異常的，要多註意患者下肢，有沒有疼痛腫脹，最好是兩三天就做一次牀旁彩超，做到出院為止。
同樣的，VTE 評分夠了，抗凝、氣壓泵也是每天都要做的，短效的抗凝劑造成出血的可能性很小，就算出了也不會死人，這一點也要拿捏清楚。
做到這些，基本就能杜絕患者在正常情況下突然死亡。
來源：知乎
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