想要「多快好省」的人會造成甚麼後果?

作者:謝承匯

今天聊聊迄今為止美國本土最嚴重的一次空難——1979年,美航191號班機空難。

此次空難共造成273人遇難,按理說出了這麼大事兒,肇事者肯定得賠個傾家蕩產。最離奇的是,肇事者居然因此淨賺2400多萬美元。究竟發生了甚麼事,導致這樣奇葩的結果?且聽我慢慢道來。

芝加哥奧黑爾機場

1979年5月25日,周五,美國最繁忙的芝加哥奧黑爾國際機場人山人海,有258名乘客登上了美航191號航班,準備飛往洛杉磯。

這258人不知道的是,一場塌天大禍正在向他們走來。

這家191號航班的飛機型號是DC-10,制造商是大名鼎鼎的道格拉斯麥克唐納公司,這個公司的前身道格拉斯公司實力雄厚,在二戰中為美國軍方生產了大量運輸機,其中赫赫有名的C47就是這個公司生產的。

DC-10客機

這架DC-10飛機剛投入使用7年,對飛機來說正值壯年,磨合的也好。機長職業生涯飛了兩萬多公裡,而且從1972年開始,他就專門駕駛這個型號的飛機,經驗不可謂不豐富。

整個飛行時間也不長,從芝加哥到洛杉磯4個小時就到。所有人都在這種輕松的氛圍內等待起飛。

飛機剛滑行1800米,突然,左側機翼的1號發動機像一枚炮彈一樣彈了出去,所有人都懵逼了,塔臺趕緊呼叫機長,讓他停下來別起飛,但是對講機那邊沒了聲音。

原來,飛機的通信設備和儀表盤的電源都是連接在一號發動機上,現在發動機都沒了,自然不能用了。飛機上的人只是感覺到一陣震動,沒人知道發生了甚麼。好在機長駕駛經驗太豐富了,他看到儀表盤滅了,通信設備也沒聲兒了,當時就判斷一號發動機出問題了,只不過他不知道發動機已經掉了。

目擊者拍攝到的正在下墜的飛機

按理說不應該起飛,但此時已經達到起飛速度,停不下來了。而且DC-10飛機有三個發動機,對於飛行員來說,這只是個常規事故,平時演練過無數次了,少了一個也能緊急迫降,按照飛行手冊流程操作就行。

於是,機長按照流程給飛機降速。

但是,發動機脫落的時候,把左機翼負責降速的機構裝壞了,右機翼沒事兒,這就導致飛機兩邊的速度不一樣,導致飛機左快右慢,飛機開始向左側傾斜。這個傾斜的速度太快了,沒等機長做出反應,飛機已經失控,直接朝地面砸去。

轟的一聲,191次航班就掉在一個機庫上。要知道,剛起飛的飛機裡可還滿載航空煤油,結果,墜落的一瞬間就發生了大爆炸,機場上升起一團蘑菇雲。機上乘客加機組人員271人和地面兩個倒霉蛋,全部遇難。整個事故過程不到50秒。

墜毀的飛機引發劇烈爆炸

事實上,這次事故已經不是DC-10這種飛機第一次出事了,在此之前,這架飛機已經出了3次事故,累計有300多人在空難中喪生。接連發生的事故,讓民航局坐不住了,該事故發生後15分鐘,就緊急展開了調查。

按照常規,他們找到黑匣子,並且對裡面的數據進行了分析。初步調查結果顯示,事故原因是因為1號發動機的脫落導致的,而脫落原因,是因為固定發動機的一個螺栓質量不過關,在起飛過程中突然斷裂,導致其他兩個螺栓不能承受發動機的重量,發動機脫落。

調查小組馬上開新聞發布會,宣布這次事故的原因是因為DC-10飛機設計缺陷。

經過全國媒體鋪天蓋地的報道,人民群眾紛紛聲討飛機制造公司。但是,很快啊,反轉來了。剛才那是初步調查結果,具體情況還得深入調查一下。

191號航班事故報告

隨著調查的深入,人們發現這次事故跟飛機設計一毛錢都沒有,完全因為地面維修人員的錯誤操作導致的。DC-10飛機是道格拉斯麥克唐納公司生產的,但是日常維修不歸他們管,而是由美國航空公司負責。他們在維修檢查飛機的時候犯了一個小錯。

這種DC-10飛機的發動機不是直接連在飛機翅膀上的,而是通過一個掛臂連在翅膀上。按照流程,檢查的時候應該先把發動機拆下來,再把掛臂拆下來,安裝的時候要先把掛臂按上,再把發動機固定上去。掛臂跟翅膀之間只有三個螺栓,但是掛臂和發動機之間是由好幾百個配件兒固定的,想要拆下來費時費力。如果把掛臂和發動機當做一個整體,就能省下200個工時

這麼做看似沒問題,其實有大隱患。

引擎上方的三根螺絲

人家設計飛機的時候,沒考慮過你會不安套路出牌的情況。如果單獨拆發動機,有好幾百個螺絲固定,拆起來雖然費勁,但拆一個對其他螺絲釘傷害都不大,下頭只要有起重機托著就行了,這就好比10個人抬桌子,有一個松手了其他九個人沒甚麼感覺。

現在把掛臂和發動機當成一個整體,只有三個螺栓連接,如果下面的起重機不能嚴絲合縫的托住發動機,那麼拆一個螺栓就會給其它兩個螺栓帶來巨大的壓力。一個桌子換仨人抬了,一個松手另外倆肯定受不了。飛機也一樣,時間長了螺栓就老化危險了。

地勤給F-35B加掛500磅的GBU-12激光制導炸彈

除此之外,安裝的時候也有問題,舉個例子,直到今天,給戰鬥機裝炸彈的時候都是人力去裝,之所以不用機器,是因為機器很難達到人工的精度。裝個炸彈有幾個人一起就抬起來了,這飛機發動機可足足6噸重,只能用機器,這就導致精度不夠,經常出現碰撞,時間一長,接口的地方就變形,甚至開裂。飛機飛行的時候,大風呼呼的,裂紋範圍不斷擴大。這也加速了發動機的脫落。

隨著這個調查結果的公布,所有人都懵了,原來最大的空難居然是因為這麼一個小細節導致的。

既然原因是負責維修的美航公司,那他們就得為空難負責,賠償金是不是高的離譜了?真沒有,最可笑的事兒來了,美國航空公司只被罰款50萬美元。而且他們給飛機上過保險,所以還得到2500萬美元的索賠,淨賺2450萬

道格拉斯麥克唐納公司

那DC公司沉冤昭雪了,是不是就沒事兒了呢?也不是,吃瓜群眾可不管這一套,還在聲討DC公司。這是一種認知固話的表現,說深點兒叫路徑依賴,全世界的吃瓜群眾都一樣,堅信自己觀點50年不變。

出事後,DC公司的股票瞬間蒸發20%,而且公司口碑受到很大影嚮,沒人再敢買DC的飛機了。雖然他們也試圖扭轉這種局面,甚至開展了一次「我是DC人,我自豪」的徵文活動,但是無力回天,終於在1997年被競爭對手波音公司收購,一家傳奇的飛機制造公司就此消失。

我們再回頭看看這次事故,說白了就是細節決定成敗,就是地面維修人員圖省事兒圖快,忽略了細節,造成災難性的後果,這種事兒歷史上多了。

拿破侖敗走沙俄

當年拿破侖遠徵俄國,很多人都說他準備不充分,沒給士兵發冬裝。其實真冤枉他了,拿破侖除了是戰術大師還是個優秀的數學家,軍隊後勤需求他都精確的算過,每天需要多少東西,多少人運怎麼運都沒問題。冬裝他也準備了,每個士兵人手一件。

但是,發冬裝的時候出問題了,所有衣服都沒有扣子系不上,這不等著凍死嗎。之所以出現這種原因,是因為當時設計冬裝的時候,扣子沒用銅的,而是用熔點比銅低,加工起來容易,可以短時間大量生產的錫做的

拿破侖遠徵俄國有60萬人,短時間內需要那麼多軍裝,為了多快好省的把軍裝趕制出來,就用錫這種金屬做了扣子。

但是錫有個問題,在低溫環境會變脆甚至直接變成粉末,衣服自然就扣不上,導致無數人被凍死。時間和金錢都省了,但是卻葬送了拿破侖帝國。

細節決定成敗,為了一時的方便忽略關鍵步驟,飛機失事都是小事兒,國家覆滅也未可知!

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