武漢一線醫生詳解新冠:對重症病人的損害像「SARS+艾滋病」

武漢肺炎
2月27日,彭志勇發現,自己所在的ICU科室,16個床位,竟然第一次出現了2個空床。
彭志勇是武漢大學中南醫院重症醫學科主任,從1月6日接收第一個新冠病人開始,在ICU病房裡一待就是兩個多月。
緊接著,不斷有床位空了出來,有病人進來,有病人出院,到3月9日晚,ICU還保持著3張空床的記錄。

而此前,所有定點醫院的重症監護室都是滿的,不斷有醫院打電話,說要送危重病人進來,等待的名單很長很長。 

從3月初開始,轉入中南醫院的病人,已不再是危重症病人。那些現在還留在中南醫院ICU的病人,大多是1月發病,從各個醫院轉來,一直沒有康復的病人。這一批病人,已經錯過了最好的救治時機,他們的病情加重,不知道有多少還能活下來。

中南醫院在這次新冠救治過程中,成功率明顯較高,病人死亡率低。到目前為止,彭志勇估算,中南醫院ICU死亡率在20%左右,高出平均水平不少。

經歷過2003年非典救治,這次從北京調往湖北省中西醫結合醫院的梁騰霄醫生,起初專門負責醫院接收的重症病人。1月底,他所在的醫療隊剛來武漢時,接收的病人全是重症病人,到了後期,和中南醫院醫生的感受一樣,越來越多的病情較輕的患者進來。

「我們慢慢看到了這個疾病發展的全過程。」彭志勇說。 

為什麼年輕患者會忽然死亡 

新冠肺炎死亡病人,大多是有基礎疾病的中老年人,但也有年輕的病人離世。為何一些年輕的病人也會扛不住,這是人們普遍存在的一個疑點。

35歲的李文亮,29歲的夏思思,這兩位年輕醫生的去世,引起了公眾的廣泛關注。

2月23日去世的夏思思,年僅29歲,生前是武漢協和江北醫院的醫生。她一月中旬發病,在自己的醫院治療,因病情惡化於2月7日轉入中南醫院ICU,彭志勇參與了她的救治過程。

夏思思和李文亮是在同一天——2月7日——心臟驟停。李文亮當天上了ECMO,沒有救治成功。夏思思緊急轉入中南醫院ICU後,上了ECMO,心臟復跳,但因為缺氧太厲害,腦部一直沒有甦醒,一直處於腦死亡的狀態,直到2月23日去世。

李文亮和夏思思都有過一度好轉的過程,但突然病情加重。

在梁騰霄一個多月以來救治病人的過程中,也遇見過這樣的案例。有一個病人,早上醫生查房時感覺還好好的,但查房一結束,病人就停止了呼吸。「你沒有想像到病人的情況會這麼嚴重,但是病情卻發展很快。」這是當時梁騰霄比較疑惑的一點。

在彭志勇的理解中,沒有「心臟驟停」這一概念。在他看來,心臟停止之前,是有個過程的,只是因為前期並沒有發現,尤其對於部分年輕人來說,缺氧的狀態很難被覺察。

年輕人的「代償能力」很強。一些老年人,一缺氧,馬上身體就有反應。但年輕人即使在很嚴重的缺氧狀態下,看起來意識卻很清醒,醫生很難得出他們缺氧的判斷。實際上是因為他們體內有限的氧氣,全用來保障最重要的器官如心臟和大腦,此時身體的其它部位都會處於缺氧的狀態。身體其它部位缺氧會產生乳酸,全身都是酸性物質,導致人進入更加缺氧的惡性循環。

「這個病有很多假象。」彭志勇談到了檢測血氧飽和度的一些問題。之前醫生們一直是用血氧檢測儀夾著病人的手指,來看病人的血氧飽和度,但他認為,這個儀器看到的血氧飽和度是有問題的。「動脈血氧分壓才是最重要的。」他說。

動脈血氧分壓是指動脈血中物理溶解的氧分子所產生的張力。一些血氧飽和度指標正常的新冠病人,實際上氧分壓只有30。而在正常情況下,一個人的氧分壓要達到60,才能正常的保證體內氧氣供應。了解血氧飽和度,用指夾式血氧監測儀就可以了。但要了解病人的氧分壓,就需要抽血,檢查血裡面的氧氣狀況。

在彭志勇看來,正常人用血氧飽和度指標就夠了,但是一些肺部受損的病人,就不能用血氧飽和度指標。「如果查氧分壓,很快會發現問題,如果心臟缺氧,就會反饋給血液,鼓勵血液裡的血紅蛋白不斷地把氧帶到心臟,這是代償機制。但根本問題還是缺氧。」

在ICU病房,檢測病人是否氧氣充足是用氧分壓的方式;但在普通病房,用的只有血氧飽和度指標。「很多醫生在看到病人血氧飽和度正常的時候,很可能氧分壓已經很低了,等發現時,已經太晚了。」彭志勇說。

一些看似忽然病情惡化的病人,實際上是經歷過一段時間的慢性缺氧。 

 為何不同醫院危重症死亡率差異明顯?

2月24日,華中科技大學同濟醫學院、武漢市金銀潭醫院、武漢大學人民醫院等機構在《柳葉刀呼吸醫學》發表了一項針對52名危重症患者的回顧性研究,這個研究在金銀潭醫院完成。截至1月26日,金銀潭醫院52名危重症患者的死亡率達61.5%。而中南醫院ICU收治的危重症患者,死亡率僅在20%左右。

在時間上幾乎同期的病人臨床結果,為何死亡率差異明顯?

早在1月2日,武漢市各大醫院都應上級要求派駐醫生到金銀潭醫院。醫生大多是感染科和呼吸科醫生。當時,上級要求,要以急診科和感染科為主來做不明原因肺炎的救治。以彭志勇為代表的重症科醫生,並未被派駐到金銀潭醫院。

另一位武漢市三甲醫院的醫生認為,早期各大醫院對這一疾病並不了解,認為呼吸科、急診科和感染科的醫生足矣,並不清楚新冠肺炎對人體其它器官的作用。而重症醫學科的醫生,長期以來救治危重病人,危重病人的特點是不只是某個器官遭到損傷,而是身體的整體系統、多個臟器受損,因此他們在治療中更側重把病人當一個整體考慮。

「在大家的醫學學生生涯中,學的都是一樣的,都要學病理科、生理課。但在以後的工作生涯中,各科的醫生更側重某個領域,一些基本的整體性指標在臨床中用不到就忘記了,而ICU科的醫生各個指標都會用到。」上述三甲醫院的醫生說道。

2月底,對新冠肺炎死亡病人的病理解剖結果,證實了病人肺部痰液很多。在此前一些定點醫院的治療過程中,許多醫生認為新冠病人的肺部纖維化是最嚴重的問題,因為病人乾咳的狀態比較多,醫生沒有意識到肺部會有痰液的問題。

梁騰霄談到:「屍檢的結果對我們認識這個疾病是有幫助的。屍檢結果一出來,我就跟團隊討論了,一開始沒有意識到病人肺部會有很多這種粘稠的痰,我們認為以消化液為主,但是如果要是以痰為主的話,那相對來說治療轉機就大了,那就化痰。」

在新冠死亡病人病理解剖前,中南醫院的重症醫學團隊就得出了和病理解剖幾近一致的結論。他們在救治新冠肺炎病人前期就做了纖維支氣管鏡,可以很清楚的看到肺部的情況。「很多病人我們都做了纖維支氣管鏡,把痰都吸乾淨了。很多病人我們採取俯臥位,俯臥位很管用。根本用不到吸痰機,就能解決化痰的問題。」彭志勇說到。

1月底2月初,全國各地的優秀醫生都來援助金銀潭醫院,但救治情況沒有得到明顯改變。「雖然不同的優秀團隊進駐,但相互之間沒有太多交流,各自獨立工作,理念不同,在救治病人的整體策略和方向上並未達成一致的意見。」一位被派駐到金銀潭醫院援助的北方醫院的護士說道。

屍檢顯示,危重新冠肺炎像「SARS+艾滋病」   

最近一些新冠病人出院後,複查時核酸檢測返陽的情況,引起了廣泛關注。在中南醫院、武漢市人民醫院等一些醫院,最早在12月下旬就已經發現感染新冠出院的醫護人員存在複查時返陽的情況。這種情況究竟是未治癒還是復發?

多位醫生認為,出院後核酸檢測返陽的情況,不是復發,而是未治癒。這與新冠肺炎的特點有關。

屍檢解剖結果出來後,一名參與屍檢的醫生透露,重症病人的肺功能損傷的很厲害,免疫系統也幾乎全被摧毀。「SARS只攻擊肺,不會傷害免疫系統;艾滋病只傷害免疫系統,新冠肺炎對危重症病人的損害,像SARS加艾滋病。」上述醫生說道。

急性肺損傷是SARS病人死亡的主要原因,但是多器官衰竭是新冠病毒的重要死亡原因。

彭志勇在屍檢結果出來後,帶領團隊進行案例討論,屍檢的結果印證了他們在治療過程中的一些猜測。一些出院的重症病人,通過血像檢測發現,他們的淋巴細胞指數沒有恢復到正常水平,這意味著他們的免疫系統並沒有完全恢復。但是在目前的出院標準中,臨床症狀的消失,不包括血像檢測的結果。「一些出院時核酸檢測是陰性的患者,免疫系統很差,並沒有恢復,在出院後很容易返陽。」彭志勇說道。

他擔心的是,出院的病人可能會像乙肝病人一樣,長期帶病毒生存。「現在要考慮的是,這種帶病毒生存的病人,是否具備傳染性。」

多位一線臨床醫生認為,之前所有的醫療資源集中的是新冠肺炎病人急性期的救治問題,當急性期的病人越來越少,重點將轉向出院病人的管理問題。

「我們會隨訪一年,看新冠病人出院以後怎麼變化的,病毒有沒有傳播性,周圍的人有沒有受影響。」彭志勇說道。

從這個角度講,這場有關新冠肺炎的戰役,遠未結束。

來源:健聞吳靖 

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